Hos pasienter med akutt og kronisk hjertesvikt er jernmangel, med eller uten anemi, vanlig. Såpass vanlig at man regner med at halvparten av hjertesviktpopulasjonen har jernmangel. Det mener Michael Fu, professor og overlege i kardiologi ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Gøteborg, som ønsker de oppdaterte ESC-retningslinjene velkommen.
Under årets kongress for European Society of Cardiology (ESC) ble det presentert oppdaterte retningslinjer for akutt og kronisk hjertesvikt, som var årets tema. Retningslinjene omfattet blant annet behandling ved samtidig hjertesvikt og uttalt jernmangel.
Jernmangel er en viktig årsak til forverrede symptomer og forverret livskvalitet, i tillegg til økt antall gjeninnleggelser på sykehus hos personer med hjertesvikt. Studier viser at mellom 35–55 prosent av alle pasienter med kronisk hjertesvikt også har jernmangel. Det er enda vanligere hos pasienter med akutt hjertesvikt, mellom 50–80 prosent, sier Michael Fu.
Resultatene av både nye studier som IRONMAN-studien, i tillegg metaanalyser, har ført til oppdaterte anbefalinger når det gjelder intravenøs jernsupplementering. Nå anbefales ikke bare jernkarboksymaltose, men også jern-derisomaltose for pasienter med jernmangel og hjertesvikt med redusert eller lett redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF og HFmrEF, respektivt).
Målet er å forbedre symptomer og livskvalitet, men også å redusere risikoen for sykehusinnleggelse grunnet hjertesvikt. Både svenske og internasjonale retningslinjer anbefaler derfor regelmessig kontroll, og ved behov behandling, av jernmangel.
Professor Fu
Ja, det mener jeg. Det er såpass vanlig at det er en sterk grunn til å screene disse pasientene, og å gjøre det gjentatte ganger, sier Michael Fu.
Michael Fu ønsker de oppdaterte retningslinjene velkommen, og han mener de er viktige av flere årsaker:
Vi vet at jernmangel hos pasienter med hjertesvikt er vanlig. Vi vet også at forekomsten varierer avhengig av om det dreier seg om kronisk eller nyoppstått svikt. Det er fullstendig konsensus i profesjonen om gjentatt screening av jernmangel ved forverring hos pasienter med hjertesvikt. Og denne indikasjonen blir enda sterkere i dag, siden det finnes effektiv behandling tilgjengelig, fortsetter Michael Fu.
Jernmangel er en komorbiditet og sterkt symptomgivende med tretthet, dårligere funksjonskapasitet, redusert livskvalitet samt økt risiko for reinnleggelse på sykehus. I dag har vi ikke bare en oppgradert anbefaling fra klasse IIA til klasse 1, det vil si høyeste anbefalingsklasse, for å lindre symptomer og forbedre funksjonskapasiteten hos pasienter med hjertesvikt og lett til alvorlig redusert pumpefunksjon. Vi har også et mer vitenskapelig grunnlag for at intravenøs jernbehandling kan føre til redusert sykehusinnleggelse, noe som har ført til at evidensnivået der har blitt oppgradert fra nivå B til nivå A i retningslinjene, sier Michael Fu.
IRONMAN-studien, som ble publisert i desember 2022, studerte jern-derisomaltose, mens den tidligere publiserte AFFIRM-AHF studerte jernkarboksymaltose. De to studiene viste samsvarende resultater, nemlig at både intravenøs jernkarboksymaltose og jernisomaltose reduserer sykehusopphold hos pasienter med hjertesvikt og jernmangel.
Dette betyr at dagens anbefalinger bygger på flere studier, der man har tatt utgangspunkt i «overall evidence».
Det ser ut som at intravenøs jernbehandling ikke har noen større innvirkning på mortaliteten. Finnes det noen tenkelig forklaring på det?
Det stemmer at det til nå ikke finnes sterke bevis for redusert mortalitet ved intravenøs jerntilførsel. Det er mulig at jernmangelen påvirker den symptomatiske belastningen mer enn selve sykdomsforløpet. At det i dagens situasjon ikke finnes bevis for mortalitetsgevinst, finnes det flere tenkelige årsaker til. For eksempel har tidligere studier ikke hatt tilstrekkelig kraft til å studere mortalitet, og senere studier som var designet for å studere mortalitet, ble gjennomført midt under covid-pandemien, som sikkert påvirket både gjennomføring og utfall, sier Michael Fu.
Jernmangel er, igjen, en komorbiditet. Jeg vil derfor understreke at viktige effektmål er å redusere gjeninnleggelse på sykehus, forbedre pasientenes livskvalitet og, ikke minst, redusere symptombelastningen. Det gjelder spesielt for hjertesviktpasienter der flertallet er gamle og multisyke.
Å ha det bra som hjertesviktpasient er derfor et viktig effektmål, noe som gjør at intravenøs jernadministrasjon er en viktig behandling for hjertesviktpasienter, avslutter Michael Fu.
1 McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639. (Section 5.2. Iron deficiency)
2 Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC, et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet. 2022 Dec 17;400(10369):2199-2209.
3 Salah HM, Savarese G, Rosano GMC, et al. Intravenous iron infusion in patients with heart failure: a systematic review and study-level meta-analysis. ESC Heart Fail. 2023 Apr;10(2):1473–1480.
4 Graham FJ, Pellicori P, Kalra PR, et al. Intravenous iron in patients with heart failure and iron deficiency: an updated meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2023 Apr;25(4):528–537.
5 Vukadinovic D, Abdin A, Emrich I, et al. Efficacy and safety of intravenous iron repletion in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Clin Res Cardiol. 2023 Jul;112(7):954–966.
6 Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet. 2020 Dec 12;396(10266):1895-1904.
Approval number: 09-SCAN-21-11.v1
Infusjons-/injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg/ml. Indikasjoner: Behandling av jernmangel ved følgende indikasjoner: Ved klinisk behov for hurtig tilførsel av jern. Når orale jernpreparater ikke kan benyttes pga. manglende effekt eller ikke kan brukes av andre årsaker. Diagnosen må baseres på laboratorieprøver. Dosering: Doseringen gjøres trinnvis: [1] bestemmelse av det individuelle jernbehovet, og [2] utregning og administrasjon av jerndosen(e). Trinnene kan gjentas etter [3] vurdering av jernoppfylling etter jerntilskudd. Jernbehovet er uttrykt i mg elementært jern. Jernbehovet kan bestemmes enten ved en forenklet tabell basert på Hb-verdi og kroppsvekt eller ved Ganzoni-formelen (se preparatomtalen). For å vurdere effekten av Monofer skal Hb-nivået revurderes tidligst 4 uker etter siste administrering. Ved ytterligere behov for jern, må dette utregnes på nytt.
Ytterligere sikkerhetsinformasjon: Bør ikke brukes til barn og ungdom <18 år. Kan gi overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. De opptrer vanligvis i løpet av de første minuttene etter infusjonsoppstart og er karakterisert ved plutselig innsettende pustebesvær og/eller sirkulasjonssvikt. Overfølsomhetsreaksjoner som har utviklet seg til Kounis syndrom er sett. Risikoen er økt ved kjente allergier og ved autoimmune eller inflammatoriske tilstander. Behandlingen må stoppes umiddelbart ved overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrering.
Pakninger og priser: Hetteglass: 5x1 ml kr 1532,40. 5x5 ml kr 7203,10. 2x10 ml kr 5770,60.
Reseptgruppe C
Basert på SPC godkjent 11.08.2022
For ytterligere informasjon om Monofer, se SPC.
Note: Vennligst se den fullstendige preperatomtalen før produktet forskrives.
Legemiddelform: Infusjons-/injeksjonsvæske, jern(III)derisomaltose, oppløsning 100 mg/ml. Tilgjengelig som hetteglass: 5 x 1 ml, 5 x 5 ml og 2 x 10 ml. Indikasjoner: Behandling av jernmangel ved følgende indikasjoner: Ved klinisk behov for hurtig tilførsel av jern. Når orale jernpreparater ikke kan benyttes pga. manglende effekt eller ikke kan brukes av andre årsaker. Diagnosen må baseres på laboratorieprøver. Dosering: Doseringen gjøres trinnvis: [1] bestemmelse av det individuelle jernbehovet, og [2] utregning og administrasjon av jerndosen(e). Trinnene kan gjentas etter [3] vurdering av jernoppfylling etter jerntilskudd. Jernbehovet er uttrykt i mg elementært jern. Jernbehovet kan bestemmes enten ved en forenklet tabell basert på Hb-verdi og kroppsvekt eller ved Ganzoni-formelen (se preparatomtalen). For å vurdere effekten av Monofer skal Hb-nivået revurderes tidligst 4 uker etter siste administrering. Ved ytterligere behov for jern, må dette utregnes på nytt. Administrasjon: Preparatet gis som i.v. bolusinjeksjon, som i.v. infusjon eller som en injeksjon direkte i veneslangen ved hemodialyse. I.v. bolusinjeksjon: Doser opptil 500 mg pr. injeksjon opptil 3 ganger ukentlig og med injeksjonshastighet på opptil 250 mg jern/minutt kan tilføres. Dosen kan gis ufortynnet eller fortynnes. I.v. infusjon: Hele jerndosen, opptil 20 mg jern/kg kroppsvekt, kan gis som én engangsinfusjon eller som ukentlige infusjoner til det kumulative jernbehovet er gitt. Dersom jernbehovet overstiger 20 mg jern/kg kroppsvekt, må dosen deles opp i 2 administreringer med minst 1 ukes mellomrom. Det anbefales, når det er mulig, å gi 20 mg jern/kg i 1. administrering. Avhengig av klinisk skjønn kan 2. administrering avvente oppfølgende laboratorieprøver. Skal infunderes ufortynnet eller fortynnet, med steril 9mg/ml natriumkloridoppløsning, i maksimalt 500 ml. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller kjent overfølsomhet for andre parenterale jernpreparater. Anemi uten at det foreligger jernmangel (f.eks. hemolytisk anemi). For høyt jernnivå eller forstyrrelser i kroppens utnyttelse av jern (f.eks. hemokromatose, hemosiderose). Dekompensert leversykdom. Forsiktighetsregler: Parenteralt administrerte jernpreparater kan gi overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Overfølsomhetsreaksjoner er også sett etter tidligere bivirkningsfrie doser av parenterale jernkomplekser. Overfølsomhetsreaksjoner som har utviklet seg til Kounis syndrom er sett. Risikoen er økt ved kjente allergier. Pasienten bør observeres for bivirkninger i minst 30 minutter etter hver administrasjon. Behandlingen må stoppes umiddelbart ved overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrering. Parenteralt jern bør brukes med forsiktighet til pasienter med akutt eller kronisk infeksjon. Bør ikke gis til pasienter med aktiv bakteriemi. Overfølsomhets-reaksjoner kan oppstå, hvis IV injeksjonen gis for hurtig. Bivirkninger: Akutte, alvorlige overfølsomhetsreaksjoner kan forekomme ved administrering av parenterale jernpreparater. De opptrer vanligvis i løpet av de første minuttene etter infusjonsoppstart og er karakterisert ved plutselig innsettende pustebesvær og/eller sirkulatorisk kollaps. Vanlige: Kvalme, utslett, reaksjoner på injeksjonsstedet. Vennligst se den komplette preperatomtale for opplysninger om alle bivirkninger. Graviditet: Det er begrenset data på bruk av Monofer hos gravide kvinner, dette fra en studie med 100 behandlede gravide kvinner. En grundig nytte/risiko-vurdering er påkrevd før bruk under graviditet. Behandling med Monofer bør begrenses til andre og tredje trimester.
Ytterligere sikkerhetsinformasjon: Bør ikke brukes til barn og ungdom <18 år. Kan gi overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. De opptrer vanligvis i løpet av de første minuttene etter infusjonsoppstart og er karakterisert ved plutselig innsettende pustebesvær og/eller sirkulasjonssvikt. Overfølsomhetsreaksjoner som har utviklet seg til Kounis syndrom er sett. Risikoen er økt ved kjente allergier og ved autoimmune eller inflammatoriske tilstander. Behandlingen må stoppes umiddelbart ved overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrering.
Pakninger og priser (per 09/22): ATC: B03AC. Hetteglass: 5 x 1 ml kr 1532,40. 5 x 5 ml kr 7203,10. 2 x 10 ml kr 5770,60.
Reseptgruppe C
Basert på SPC godkjent 11.08.2022.
For ytterligere informasjon om Monofer®, se SPC. www.felleskatalogen.no
Innehaver av markedsføringstilatelsen: Pharmacosmos A/S, Rørvangvej 30, DK- 4300 Holbæk, Danmark www.pharmacosmos.com.
PHOSPHARE-IBD study presentation
Gastro advertorial Norway
Gastroenterology article 1
Gastroenterology article 2
